Łukasz Kozłowski: łatwiej naprawić system finansowania ochrony zdrowia, niż go wymienić [OPINIA]

Opinia Łukasza Kozłowskiego, głównego ekonomisty Federacji Przedsiębiorców Polskich, powstała w ramach projektu #RingEkonomiczny money.pl. To nowy format debaty na ważne tematy gospodarcze i społeczne. W naukach społecznych, w tym w ekonomii, na jedno pytanie istnieje często wiele różnych odpowiedzi. O takich spornych kwestiach dyskutują zaproszeni do Ringu ekonomiści. W pierwszej rundzie prezentują swoje poglądy, w drugiej odnoszą się wzajemnie do swoich opinii i komentarzy czytelników.

Tematem przewodnim drugiej edycji Ringu jest finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Odmienne stanowisko wobec Łukasza Kozłowskiego prezentuje Dr Michał Zator, ekonomista z Uniwersytetu Notre Dame (USA). Uczestnicy tej dyskusji za tydzień odniosą się do swoich argumentów oraz komentarzy czytelników.

Wprowadzeniem do dyskusji jest tekst Grzegorza Siemionczyka, głównego analityka money.pl, w którym szeroko omówione zostały wyniki ankiety przeprowadzonej wśród blisko 50 ekonomistów, dotyczącej finansowania ochrony zdrowia w Polsce.

***

Nastroje społeczne w Polsce wskazują coraz silniej na to, że problemem wymagającym pilnego rozwiązania jest poprawa funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. W tym kontekście warto przywołać niedawny raport Fundacji Digital Poland "Technologie w służbie społeczeństwu", na potrzeby którego już po raz piąty przeprowadzono cykliczne badanie na reprezentatywnej próbie dorosłych Polaków.

Choć publikacja ta dotyczy zagadnień związanych z nowymi technologiami, przy okazji okazało się, że w ocenie ankietowanych największym problemem naszego kraju jest dziś zbyt długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza lub na zabieg w szpitalu. W porównaniu z ubiegłym rokiem, kwestia ta "awansowała" w rankingu głównych bolączek z czwartego na pierwsze miejsce.

Oczywiście problemy sygnalizowane w wynikach badań opinii znajdują potwierdzenie w coraz trudniejszej rzeczywistości. Płynność finansowa w Narodowym Funduszu Zdrowia, ratowana jeszcze w ubiegłym roku i poprzednich latach przez środki z funduszu zapasowego, jest na wyczerpaniu. W konsekwencji publiczny płatnik wstrzymuje coraz częściej płatności dla podmiotów leczniczych za świadczenia nadliczbowe oraz nadwykonania. Stąd już prosta droga do wydłużenia kolejek. Jak wynika z danych z kwartalnych sprawozdań NFZ, liczba pacjentów czekających w kolejce do specjalisty w I kw. br. sięgała już blisko 4,8 mln. Co gorsza, wśród nich aż 563 tys. to przypadki pilne, których kolejka wydłużyła się w stosunku do I kw. 2022 r. aż o 71 proc.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Potwierdza to potrzebę znacznego zwiększenia poziomu finansowania publicznej ochrony zdrowia, w oparciu o rozwiązania systemowe, przy jednoczesnym zapewnieniu lepszej efektywności wydatkowania tych środków. Jedną z propozycji, które pojawiły się w ostatnim czasie, jest zastąpienie obecnej składki zdrowotnej przez podatek zdrowotny, który płaciliby wszyscy podatnicy PIT (a docelowo również CIT) od swoich dochodów, w oparciu o 9-procentową stawkę. Pomysł ten został wysunięty ze strony Lewicy, a był opisywany m.in. przez wiceministra zdrowia reprezentującego to ugrupowanie, Wojciecha Koniecznego.

Uważam, że nie jest to optymalne rozwiązanie problemu niedofinansowanej ochrony zdrowia.

Istnieją dwa zasadnicze modele finansowania publicznego systemu ochrony zdrowia: ubezpieczeniowy oraz budżetowy. Oba, jeśli są właściwie zaprojektowane i wdrożone, mogą być efektywne.

Polska reforma systemu ochrony zdrowia z 1999 r. wprowadziła model ubezpieczeniowy. W ostatnich latach przekształca się on w swego rodzaju hybrydę. Środki pochodzące ze składki zdrowotnej nie wystarczają do pokrycia wszystkich potrzeb i zobowiązań NFZ, w związku z czym brakujące środki muszą pochodzić z dotacji podmiotowej z budżetu państwa.

Rok 2024 jest pierwszym, kiedy taka sytuacja wystąpiła. NFZ otrzyma w bieżącym roku 10 mld zł, a w kolejnym już blisko 19 mld zł. Jeśli status quo zostanie utrzymany, kwota tej dotacji będzie rosnąć corocznie o kilkanaście miliardów złotych, osiągając poziomy, które do tej pory utożsamialiśmy raczej z dotacjami do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, w celu pokrycia przede wszystkim różnicy między wpływami a wydatkami funduszu emerytalnego. W skrajnym scenariuszu, zgodnie z naszymi szacunkami, w momencie zakończenia procesu realizacji tzw. "ustawy o 7 proc. PKB na zdrowie", proporcja finansowania składkowego do budżetowego będzie wynosić blisko 60-40.

W takiej sytuacji można przyjąć założenie, że system ubezpieczeniowy jest nie do uratowania i musimy go przekształcić w model budżetowy, albo też podjąć działania na rzecz utrzymania modelu ubezpieczeniowego.

Trzecią, w mojej ocenie najgorszą opcją, jest nierobienie niczego i funkcjonowanie w warunkach tej hybrydy. Szkoda wysiłku legislacyjnego i organizacyjnego na demontaż systemu ubezpieczeniowego i zastąpienie go nowym, budżetowym.

Finansowanie budżetowe nie jest panaceum na niedofinansowanie ochrony zdrowia, ponieważ w ostatecznym rozrachunku stawia nas przed dokładnie tym samym dylematem - w jaki sposób "sprzedać" wyborcom komunikat, że ich obciążenia muszą się zwiększyć dla realizacji ważnego społecznie celu, jakim jest zapewnienie lepszej dostępności i jakości świadczeń opieki zdrowotnej w systemie publicznym.

Nie wierzę bowiem, że jesteśmy w stanie bezustannie pokrywać każdy potrzebny wzrost wydatków na zdrowie z większego deficytu finansów publicznych. Choćbyśmy odrzucili tezę, że wymagają tego prawa ekonomii, to wynika to po prostu z ram zarządzania gospodarczego w Unii Europejskiej, w których się poruszamy.

Wracając zatem do mojej postawionej w tytule tezy, uważam, że łatwiej byłoby skorygować kurs w ramach istniejącego systemu, niż zbudować go na nowo. W ostatnich dniach miałem przyjemność zaprezentować "Plan ratunkowy dla ochrony zdrowia" Federacji Przedsiębiorców Polskich, którego jestem współautorem. Zakłada on, wśród innych rozwiązań, połączenie ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczeniem chorobowym w ramach kompleksowego ubezpieczenia ryzyka choroby.

Uważam, że wydatki na leczenie oraz wydatki na zasiłki chorobowe powinny pochodzić z jednego, takiego samego źródła, ponieważ oba są związane z tym samym - chorobą ubezpieczonego. Taka zmiana organizacyjna może przynieść znaczne korzyści pod względem efektywności systemu. Koszt źle leczonego pacjenta, np. zbyt późno zdiagnozowanego, czekającego zbyt długo w kolejce na zabieg lub konsultację, nie mógłby być już dłużej przerzucany - jak obecnie - z NFZ do ZUS.

Zarządzający takim połączonym funduszem mieliby wszelką niezbędną motywację do tego, aby wprowadzić takie mechanizmy kontraktacji świadczeń oraz nadzoru nad świadczeniodawcami, które ograniczą nieefektywność przekładającą się na wyższe wydatki całościowego funduszu. A zatem to lekarz, wystawiając zwolnienie pacjentowi "wypisuje czek" do wspólnej kasy, gdzie gromadzone są środki ubezpieczonych, które można wykorzystać na zapewnienie im lepszej opieki zdrowotnej. Należy wspomnieć, że autorką wielu szczegółowych założeń wdrożenia tej koncepcji jest prof. Anna Wilmowska-Pietruszyńska.

Dlaczego piszę o tym rozwiązaniu w kontekście finansowania ochrony zdrowia? Przede wszystkim dlatego, że jego wdrożenie wymaga utrzymania, a wręcz rozszerzenia, modelu ubezpieczeniowego. Po drugie, stwarza ono możliwość zwiększenia wpływów z tytułu połączonych składek, bez podnoszenia ich stawki. Wynika to z faktu, iż składka zdrowotna ma znacznie szerszą bazę niż składka chorobowa. Ubezpieczenie chorobowe ma bowiem charakter dobrowolny dla części ubezpieczonych, a także w jego przypadku występuje tzw. mechanizm zbiegu tytułów do ubezpieczenia. Innymi słowy, opłacanie składek z jednego tytułu powoduje, że nie jest konieczne jej płacenie z pozostałych posiadanych tytułów.

Składka zdrowotna jest natomiast płacona w każdym przypadku. Pobór połączonych składek na zasadach obecnej składki zdrowotnej mógłby spowodować zwiększenie wpływów o blisko 16 mld zł w warunkach 2026 r. W takim przypadku wymiar składki łączącej w sobie ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe wynosiłby 11,45 proc. (9 proc. składki zdrowotnej + 2,45 proc. składki chorobowej).

Poza tym decydenci nie mogą dłużej ignorować tematu podwyżki głównej stawki składki zdrowotnej. Warto pamiętać, że pierwotna ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 1997 r. przewidywała ją na poziomie 10 proc. Ostatecznie, po późniejszej nowelizacji ustawy, weszła w życie na poziomie 7,5 proc. i po późniejszych podwyżkach zatrzymała się od 2007 r. na poziomie 9 proc. Od tej pory jakiekolwiek zmiany w tym zakresie stały się nienaruszalnym tabu, mimo że podwyżka w jednym roku np. o 0,25 pkt proc. to obciążenie rzędu 10 zł miesięcznie przy minimalnym wynagrodzeniu oraz ok. 18 zł /mies. przy wynagrodzeniu przeciętnym. Dla porównania, od 1 stycznia 2025 r. płaca minimalna wzrośnie o 249 zł netto.

W tym kontekście znaczne szkody dla debaty publicznej wyrządził "Polski Ład". Program ten na poziomie przekazu koncentrował się wokół zagadnień związanych z ochroną zdrowia, jednak w wymiarze praktycznym był przede wszystkim zmianą systemu podatkowego - najprościej rzecz ujmując, zniesieniem odliczenia składki zdrowotnej od PIT w zamian za 30 tys. zł kwoty wolnej od podatku. Część podatników ma zatem poczucie poniesienia wyrzeczeń na rzecz ochrony zdrowia, mimo że w rzeczywistości NFZ zasilił tylko dodatkowe środki ze składki od osób prowadzących działalność gospodarczą. Co gorsza, te środki zostały wycofane z systemu poprzez likwidację dotacji celowych NFZ, m.in. na ratownictwo medyczne, szczepionki i bezpłatne leki dla seniorów, w łącznej kwocie… 7 mld zł. To tyle samo, na ile wówczas szacowany dodatkowy "uzysk" w składce z tytułu Polskiego Ładu.

Podsumowując, uważam, że dla zapewnienia odpowiedniego finansowania publicznej ochrony zdrowia należy utrzymać system ubezpieczeniowy oparty na składce zdrowotnej, przy jednoczesnych reformach, obejmujących w szczególności połączenie ubezpieczenia zdrowotnego z chorobowym. Odpowiednie dochody należy zapewnić poprzez dostosowanie parametrów składki do większych potrzeb, zamiast "zasypywać" istniejącą lukę doraźnymi dotacjami budżetowymi.

Dzięki konsolidacji, składka zyska bardziej ubezpieczeniowy charakter. Obecnie wskazuje się na to, że składce zdrowotnej brakuje ekwiwalentnego charakteru, typowego dla ubezpieczeń społecznych. W wymiarze praktycznym przejawia się to np. w odczuciach przedsiębiorców, którzy wskazują, że płacą np. 5 tys. zł składki zdrowotnej miesięcznie, a otrzymują dostęp do takiej samej opieki zdrowotnej, jaki inni mogą otrzymać np. za 10-krotnie mniej. To oczywiście ważny element solidarnościowy w składce zdrowotnej. Jednak w przypadku połączenia dwóch ubezpieczeń w jednej składce faktycznym przykładem występowania ekwiwalentności byłoby prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego w wysokości odpowiadającej podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne i chorobowe.

Dochody z tytułu wykonywanej pracy zarobkowej lub świadczeń z ubezpieczenia społecznego (takich jak emerytury i renty) stanowią odpowiednią bazę składkową. Rozszerzanie jej na dochody kapitałowe lub dochody osób prawnych generowałoby dodatkową zmienność przychodów NFZ, ze względu na większą cykliczność tych dochodów, i nie byłoby spójne z systemem ubezpieczeniowym ani też rozważanymi zachętami do zwiększania poziomu oszczędności prywatnych. Oczywiście składka nie jest i nie powinna być równa w wymiarze kwotowym dla każdego ubezpieczonego, jednak równocześnie jej głównym celem nie jest redystrybucja dochodów - od tego są podatki ogólnego przeznaczenia.

Niepotrzebne zamieszanie w systemie tworzyłby natomiast "podatek celowy", który nie mieściłby się w całości ani w definicji składki ani podatku. Jeśli wykorzystanie środków pochodzących z określonej daniny publicznoprawnej ma być powiązane ze ściśle określonym zadaniem, niech będzie ona składką, a nie podatkiem.

***

Autorem tekstu jest Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, wiceprezes zarządu Centrum Analiz Legislacyjnych i Polityki Ekonomicznej (CALPE), członek Rady Nadzorczej ZUS.