Na służbę zdrowia będziemy płacili jeszcze więcej. Pora się przygotować

W koalicji rządzącej końca dobiegają negocjacje dotyczące zmian w systemie poboru składki zdrowotnej. Niemal pewne jest, że od 2025 r. składka nie będzie już naliczana od dochodów ze sprzedaży środków trwałych, ale koalicjanci mają też dalej idące propozycje. Zwykle – pomijając pomysł Lewicy – ich konsekwencją byłby spadek wpływów NFZ. W tej analizie wyjaśniamy, jakie są okoliczności tej debaty i dlaczego niektóre propozycje są kontrowersyjne lub wprost nieodpowiedzialne.

O niedofinansowaniu polskiej służby zdrowia mówi się od lat, ale o skali problemu rządzący przekonali się na dobre w czasie pandemii COVID-19. Następstwem tego przebudzenia była nowelizacja w 2021 r. "Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych". Zapisano w niej między innymi ambitny plan zwiększania nakładów na opiekę zdrowotną. Docelowo, w 2027 r., mają one sięgnąć 7 proc. PKB w porównaniu do około 5 proc. PKB w kilku latach przed pandemią.

Realizacja tego celu nie wydaje się obecnie zagrożona. W bieżącym roku publiczne nakłady na opiekę zdrowotną mają wynieść 6,2 proc. PKB, a w przyszłym 6,5 proc. PKB. W 2023 r. sięgnęły już nawet 7 proc. PKB, ale tylko chwilowo (i przypadkowo, o czym za chwilę). Ale nawet gdy ustawowy cel zostanie trwale osiągnięty, wydatki na służbę zdrowia będą w Polsce wciąż niskie na tle państw na porównywalnym poziomie rozwoju. Tymczasem poziom tych wydatków – a w dalszej kolejności ich struktura - jest wyraźnie skorelowany ze stanem zdrowia ludności.

Dalsza część artykułu pod materiałem wideo

Zanim przejdziemy do międzynarodowych porównań, potrzebne jest słowo wyjaśnienia. W świetle wspomnianej ustawy wydatki na służbę zdrowia odnoszone są do PKB sprzed dwóch lat. Stąd właśnie spadek wydatków na zdrowie w relacji do PKB w 2024 r. Dwa lata wcześniej, za sprawą najwyższej od ćwierćwiecza inflacji, nominalny PKB Polski podskoczył o niemal 17 proc. W 2023 r., wiedząc już o wysokiej inflacji, rząd mocno zwiększył nominalne wydatki na ochronę zdrowia, ale odnosił to jeszcze do PKB z 2021 r., gdy inflacja dopiero przyspieszała.

Te perypetie pokazują, że taki sposób mierzenia wydatków na służbę zdrowia fałszuje rzeczywistość. Posłowie Lewicy w poprzedniej kadencji Sejmu złożyli nawet projekt ustawy, na mocy której nakłady na ochronę zdrowia odnoszone byłyby do bieżącego PKB. A w programie wyborczym tego ugrupowania można było znaleźć postulat zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia do 8 proc. PKB "bez księgowych sztuczek".

Licząc zgodnie z międzynarodowymi standardami, w tym roku publiczne wydatki na opiekę zdrowotną wynosiłyby około 5,3-5,4 proc. PKB, mniej więcej tyle samo co w 2023 r. Przed 2020 r. było to stale około 4-4,5 proc. PKB. Jak widać, po pandemii nakłady na zdrowie w Polsce faktycznie wzrosły, ale nie radykalnie. Skokowo zwiększyły się wydatki nominalne – ze 107 mld zł w 2019 r. do około 200 mld zł w 2024 r. – ale to, w warunkach wysokiej inflacji, niewiele mówi o tym, czy finansowanie służby zdrowia istotnie się poprawiło. Szczególnie że mocno drożały usługi. Przykładowo, poziom cen odpłatnych usług lekarskich między 2015 r. a 2023 r. wzrósł o około 82 proc., a poziom cen konsumpcyjnych ogółem o 47 proc.

Publiczne wydatki na służbę zdrowia na poziomie 5,4 proc. PKB (bieżącego) sytuują Polskę w ogonie państw Unii Europejskiej oraz Organizacji ds. Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD).

Według najnowszych dostępnych danych Eurostatu, w 2022 r. wydatki na służbę zdrowia w ramach systemu obowiązkowych ubezpieczeń oraz z budżetu centralnego wynosiły w Polsce 5 proc. PKB. Spośród państw UE niższymi nakładami na zdrowie – i to na ogół nieznacznie - charakteryzowały się tylko Rumunia (4,5 proc.), Irlandia (4,7 proc.), Luksemburg, Litwa (po 4,8 proc.), Bułgaria i Węgry (po 4,9 proc.), a podobnymi Łotwa (5 proc.). Dwa z tych państw, Irlandia i Luksemburg, mają zawyżony PKB w stosunku do populacji ze względu na zarejestrowane tam międzynarodowe koncerny.

W praktyce, w przeliczeniu na mieszkańca, wydają na służbę zdrowia znacznie więcej niż my (ten wątek jeszcze rozwinę). Arytmetyczna średnia dla całej UE to 6,7 proc. PKB. W Czechach, do których lubimy się porównywać, nakłady na zdrowie wynoszą około 7,5 proc. PKB.

Nie widać też, aby polskie władze szczególnie mocno zabiegały o to, aby dorównać do europejskiej średniej. W 2014 r. (wcześniejsze dane nie obejmują wszystkich państw UE) Polska wydawała na opiekę zdrowotną niespełna 4,5 proc. PKB, wyprzedzając pięć państw. Jedynym, które udało się od tego czasu wyprzedzić, jest wspomniana Irlandia. Średnia unijna wynosiła wtedy 6,1 proc. PKB (a średnia ważona wielkością gospodarek 7,8 proc. PKB). Po pandemii COVID-19 nakłady na zdrowie wzrosły niemal we wszystkich krajach UE, w niektórych bardziej niż w Polsce.

Jeszcze gorzej wypadamy, jeśli pod uwagę wziąć ogół wydatków na zdrowie, a nie tylko te publiczne. Nad Wisłą sektor publiczny i prywatny na opiekę zdrowotną przeznaczał w 2022 r., według Eurostatu, 6,7 proc. PKB, przy średniej unijnej na poziomie 8,8 proc. PKB. Za nami, nie licząc Luksemburga i Irlandii, była tylko Rumunia.

W tych danych nie widać natomiast postępującej prywatyzacji służby zdrowia, o której mówią m.in. politycy Lewicy. W 2014 r. ogół wydatków na służbę zdrowia wynosił 6,5 proc. PKB, przewyższając wydatki publiczne o 1,9 proc. PKB. Ta różnica szczyt na poziomie nieco ponad 2 proc. PKB osiągnęła w 2017 r., ale do 2022 r. zmalała do 1,7 proc. PKB.

W szerszym gronie państw OECD (organizacja liczy 38 członków) mniej niż Polska na służbę zdrowia przeznaczają - oprócz wymienionych krajów z UE – tylko Meksyk i Turcja. Wyprzedzają nas z kolei Chile, Kolumbia i Kostaryka, które są na niższym poziomie rozwoju niż Polska.

Najwięcej o kondycji finansowej polskiej służby zdrowia mówią jednak wydatki w przeliczeniu na mieszkańca, uwzględniające różnice w poziomie cen w poszczególnych krajach (czyli z zachowaniem parytetu siły nabywczej – PPP). W Polsce te wydatki – tylko publiczne - wynoszą 1525 euro PPP rocznie. Istotnie niższe są w Bułgarii (1134), Grecji (1230), Rumunii (1265) oraz na Łotwie (1251) i Węgrzech (1383). Zbliżone są natomiast na Litwie i w Estonii.

W Irlandii i Luksemburgu tak liczone nakłady na opiekę zdrowotną są ponaddwukrotnie wyższe niż nad Wisłą. Średnio na zdrowie kraje UE wydają ponad 2400 euro PPP na mieszkańca (to średnia arytmetyczna). Czesi są nieco powyżej tej średniej.

Po co te wszystkie wyliczenia? Bo poziom wydatków na służbę zdrowia – zarówno w odniesieniu do PKB, jak i per capita – idzie w parze z jej jakością, mierzoną stanem zdrowia ludności. Ilustruje to poniższy wykres, na którym nakłady na służbę zdrowia na mieszkańca (z zachowaniem parytetu siły nabywczej) – zarówno publiczne, jak i prywatne - zestawiliśmy z dalszą oczekiwaną długością życia w zdrowiu statystycznego 50-latka. Zależność jest wyraźna.

W Polsce osoba w takim wieku może spodziewać się, że podupadać na zdrowiu zacznie za 17,6 roku. We Francji, gdzie nakłady na służbę zdrowia są dwukrotnie większe niż w Polsce, dalsze trwanie życia w zdrowiu 50-latka wynosi blisko 21 lat. W Szwecji to niemal 25 lat. Do wyjątków w UE należą Niemcy, gdzie wysokie nakłady na opiekę zdrowotną najwyraźniej nie idą w parze z jej jakością – podobnie jak w USA.

Wydłużanie oczekiwanego trwania życia w zdrowiu jest, jak podaje GUS, jednym z głównych celów polityki zdrowotnej wielu krajów. Dlatego przyjęliśmy je jako miarę stanu zdrowia ludności. Ma ona jednak pewne mankamenty, w tym taki, że bazuje przede wszystkim na subiektywnych ocenach stopnia niepełnosprawności. Te odczucia – podobnie jak np. wskaźniki nastrojów konsumentów – mogą się różnić między krajami np. z powodów kulturowych. Ale poziom wydatków na opiekę zdrowotną wykazuje też wyraźną korelację z innymi, obiektywnymi miarami jej jakości, np. całkowitą oczekiwaną długością życia, liczbą zgonów niemowląt albo odsetkiem osób, które umierają w następstwie udaru mózgu. Ilustruje to poniższa tabela.

O ile musiałyby wzrosnąć publiczne wydatki na służbę zdrowia, aby rzeczywiście sięgały 7 proc. PKB, bez stosowania sztuczek księgowych? W 2023 r. musiałyby sięgać niemal 239 mld zł. To o około 55 mld zł (29 proc.) więcej niż w rzeczywistości. W tym roku – przy założeniu, że PKB zwiększy się nominalnie o 7 proc., jak sugeruje większość prognoz, byłoby to 255 mld zł. Dla porównania, plan finansowy NFZ zakłada, że wpływy ze składki zdrowotnej wyniosą w 2024 r. niespełna 159 mld zł.

Już teraz, przy wydatkach na zdrowie na poziomie 200 mld zł, część z nich nie jest finansowana ze składki zdrowotnej. Niektóre wydatki Ministerstwo Zdrowia realizuje bezpośrednio, ale niekiedy musi dopłacać też do NFZ. Ta dotacja celowa – w tym roku na poziomie około 9 mld zł - będzie z roku na rok rosła, nawet przy założeniu, że rząd będzie zwiększał nakłady na służbę zdrowia zgodnie z ustawą, czyli odnosząc je do PKB sprzed dwóch lat, i zgodnie z obowiązującym dziś prawem.

W takiej sytuacji, jak wyliczają eksperci Centrum Analiz Legislacyjnych i Polityki Ekonomicznej (CALPE), z budżetu centralnego do NFZ w latach 2025-2027 będzie musiało trafić dodatkowo ponad 62 mld zł. Gdyby rząd dążył do podwyższenia nakładów na służbę zdrowia do 7 proc. PKB w roku bieżącym – co byłoby wynikiem zbliżonym do obecnej średniej arytmetycznej w UE – suma tych dotacji sięgnęłaby około 173 mld zł.

Te wyliczenia sugerują, że w budżecie nie ma dziś miejsca na obniżanie składki zdrowotnej, która jest przedmiotem dyskusji między członkami rządzącej koalicji. Według zapewnień ministra finansów Andrzeja Domańskiego, wszelkie zmiany w sposobie naliczania składki mają kosztować nie więcej niż 4 mld zł (tzn. o tyle spadłyby w 2025 r. dochody NFZ względem scenariusza alternatywnego, bez żadnych zmian – co nie oznacza, że spadłyby w porównaniu do 2024 r.).

Nie wdając się w szczegóły i zasadność propozycji KO i Polski 2050, które są najbardziej zaangażowane w dyskusję na temat zmian składki zdrowotnej, nawet ten dopuszczany przez ministra finansów uszczerbek oznaczałby, że wielkość dopłat do NFZ z budżetu centralnego musiałaby wzrosnąć.

Innymi słowy, w przewidywalnej przyszłości polska służba zdrowia w coraz większym stopniu będzie finansowana z podatków ogólnych, a nie ze składki zdrowotnej – i to nawet w scenariuszu, w którym Polska będzie pozostawała w ogonie państw UE pod względem wydatków na ten cel. To silna karta przetargowa dla Lewicy, która chciałaby, aby składkę zastąpić prostym podatkiem zdrowotnym, płaconym od dochodu – czy to przedsiębiorstw, czy pracowników na etacie. Warto przypomnieć, że do 1999 r. służba zdrowia była w Polsce finansowana w całości z podatków.

Dyskusję o tym, jak sfinansować wzrost wydatków na zdrowie, żeby było to społecznie akceptowalne, komplikuje to, że Polacy są niezadowoleni z opieki zdrowotnej. Według OECD w Polsce satysfakcję z dostępu do wysokiej jakości usług zdrowotnych w 2022 r. deklarowało tylko 51 proc. respondentów. Średnio w krajach należących do tej paryskiej organizacji odsetek ten wynosił 67 proc. Jednocześnie niektóre z powodów tego niezadowolenia nie mają bezpośredniego związku z niedofinansowaniem służby zdrowia. Stąd wątpliwości wyborców, czy zwiększenie wydatków na zdrowie przyniesie taką poprawę w jakości ochrony zdrowia, aby uzasadniało podwyższenie składek bądź podatków.

Przykładowo, jednym ze źródeł niskiego poziomu satysfakcji ze służby zdrowia jest długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty. Według fundacji Watch Health Care w 2023 r. na realizację gwarantowanych świadczeń zdrowotnych pacjenci czekali około 3,5 miesiąca, w porównaniu do 3 miesięcy w 2016 r. i 2,4 miesiąca w 2012 r. Widać tu trend wzrostowy, choć najgorszy po tym względem był 2019 r.

Kolejki do lekarzy, jak przekonują eksperci WHC, to wynik "dysproporcji między zawartością koszyka świadczeń gwarantowanych i wielkością środków na jego realizację". Ale nie bez znaczenia jest też niedobór lekarzy, który nie jest tylko konsekwencją niedostatecznych nakładów na służbę zdrowia. Według danych Eurostatu, w Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada 344 lekarzy, mniej jest tylko w siedmiu krajach UE. Średnio w całej Unii to blisko 400 lekarzy. A jednocześnie – jak raportuje OECD – Polacy częściej niż większość innych nacji korzystają z usług lekarzy (w 2021 r. liczba konsultacji na mieszkańca wynosiła u nas 7,6 rocznie, w porównaniu do średnio 6 rocznie w OECD).

Potencjał do poprawy jakości służby zdrowia w Polsce kryje się też w zmianie struktury wydatków na ten cel. Jak wynika z opublikowanego w tym roku raportu firmy konsultingowej PwC ("Ochrona zdrowia w Polsce – potencjał rozwoju i szanse dla inwestorów") nad Wisłą 34 proc. całkowitych wydatków na służbę zdrowia pochłania leczenie szpitalne, a 31 proc. leczenie ambulatoryjne. W innych krajach Europy – nie tylko Zachodniej, ale nawet naszego regionu – to leczenie ambulatoryjne ma największy udział w kosztach opieki zdrowotnej.

Takie rozłożenie priorytetów widać też w bardziej szczegółowych danych, dotyczących dostępu do usług profilaktycznych. Przykładowo, odsetek kobiet w wieku 50-69 lat, które w ciągu minionych dwóch lat korzystały z mammografii, w 2021 r. wynosił w Polsce zaledwie 33,2 proc., podczas gdy średnio w krajach OECD przekraczał 55 proc. Jednocześnie, pomimo relatywnie małej liczby lekarzy i jeszcze mniejszej liczby pielęgniarek, Polska charakteryzuje się ponadprzeciętną liczbą miejsc w szpitalach (6,3 na 1000 mieszkańców wobec średniej na poziomie 4,3).

Konsekwencją niedostatecznej koncentracji polskiej służby zdrowia na profilaktyce jest – według OECD – wysoka liczba zgonów możliwych do uniknięcia (to zgony spowodowane chorobami, którym można zapobiec albo wyleczyć). W 2021 r. wynosiła 344 na 100 tys. mieszkańców (do 75 roku życia), o połowę więcej niż średnio w krajach należących do paryskiej organizacji (chociaż ówczesne dane były zaburzone przez wysoką liczbę zgonów na COVID-19, które w ujęciu OECD były możliwe do uniknięcia).

Wszystkie propozycje zmiany zasad naliczania składki zdrowotnej, które na poważnie rozważa dzisiaj rząd, mają na celu ograniczenie obciążeń przedsiębiorców po tym, jak wzrosły wskutek Polskiego Ładu - i w gruncie rzeczy są rozwiązaniem tymczasowym. Poza pomysłem Lewicy, aby wprowadzić powszechny podatek zdrowotny, dzisiejsza debata publiczna w znikomym stopniu odnosi się do tego, że w systemie finansowania służby zdrowia narastał będzie deficyt. Prędzej czy później rząd będzie musiał zająć się prawdziwą reformą tego systemu.

Grzegorz Siemionczyk, główny analityk money.pl