Od kilku lat działa tzw. ustawa nakładowa, która nakazuje zwiększanie wydatków na ochronę zdrowia w relacji do PKB, docelowo do 7 proc. Faktycznie poziom docelowy będzie nieco niższy, ponieważ brane jest PKB za dwa lata wstecz, ale i tak ustawa jest rewolucją, jeśli chodzi o finansowanie ochrony zdrowia. Będzie ono bowiem wyższe niż przed jej wejściem w życie. Dlatego co roku każdy minister zdrowia może mówić o kolejnym rekordzie w wydatkach na zdrowie.
Jest także druga ustawa - o wynagrodzeniach pracowników zawodów medycznych. Dokument wymusza wzrost wynagrodzeń, a to powoduje, że znaczna część pieniędzy na zdrowie idzie na podwyżki.
Świadczeń tyle samo, ale drożej
Tylko w ostatnich dwóch latach skutki finansowe dla NFZ wdrażania ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych w latach 2022-2024 wyniosły prawie 80 mld zł - czytamy w notatce z posiedzenia Rady NFZ z początku października.
Jeden z naszych sejmowych rozmówców zorientowanych w sytuacji dodaje: - 90 proc. środków, które dodatkowo wpompowano w system ochrony zdrowia w ostatnich trzech latach, poszło na wzrost wynagrodzeń.
Wskazuje też, że przy tej skali podwyżek cen usług wielu lekarzy bierze mniej dyżurów w szpitalach, bo i tak zarobi swoje, ale przy mniejszym nakładzie pracy. Z drugiej strony: - Kiedyś nikt nie chciał robić świadczeń na NFZ. Dziś jak słyszą, że na NFZ, to tylko zacierają ręce - wskazuje rozmówca money.pl. Choć podkreśla, że nie ma jeszcze mowy o zapaści w systemie ochrony zdrowia.
Dalsza część artykułu pod materiałem wideo
Nasz inny rozmówca, związany ze środowiskiem zarządów szpitali, odbija piłeczkę. - Przecież chodziło m.in. o to, by lekarze się nie przepracowywali, jak to miało miejsce wcześniej - zwraca uwagę. Pojawiają się już propozycje podjęcia dyskusji. Podczas XX Forum Rynku Zdrowia w Warszawie wiceszef MZ Jerzy Szafranowicz zaproponował, by zacząć rozmowę na temat wynagrodzeń na kontraktach. Jego zdaniem najlepszym miejscem do tego byłaby Naczelna Izba Lekarska.
Tak czy inaczej, sytuacja przekłada się w realny sposób na wydolność systemu ochrony zdrowia, bo mimo dużego zwiększenia wydatków na zdrowie, nie widać znaczącego zwiększenia dostępu do leczenia. To zauważa sam NFZ.
W ramach podsumowania I połowy 2024 r. wiemy, że wartość świadczeń w kluczowych zakresach zwiększyła się średnio o ok. 20 proc, niestety przyrost ten nie pokrywał się z dynamiką wzrostu liczby świadczeń i w niewielkim stopniu przełożył się na wzrost liczby pacjentów objętych opieką - można przeczytać w tej samej notatce z posiedzenia Rady NFZ.
Mówiąc inaczej, koszt realizacji świadczeń wzrasta, ale ich wolumen pozostaje na podobnym poziomie. - Koszty rosną w bardzo szybkim tempie, ale nie przekłada się to na liczbę świadczeń, co w praktyce oznacza, że płacimy głównie za zwiększone wynagrodzenia - podkreśla Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich. Co więcej, NFZ zaznacza, że niepokoi go spadek liczby pacjentów przyjętych w ramach lecznictwa szpitalnego i świadczeń pielęgniarek.
Worek bez dna
To powoduje, że mimo systematycznego wzrostu wydatków na zdrowie, finansowanie wynikające z ustawy nakładowej zaczyna się rozjeżdżać z realnymi potrzebami, które są wyższe. Widać to już w tym roku. Chodzi o finansowanie tzw. nadwykonań, czyli zabiegów, które nie były brane pod uwagę przy planowaniu budżetów poszczególnych szpitali czy przychodni w kontraktach z NFZ.
Pieniądze na ten cel trzeba dodatkowo wygospodarować poza bieżącym funduszem. I już raz w tym roku minister finansów Andrzej Domański dofinansował budżet zdrowia sumą 3 mld zł, ale to nie koniec. Minister zdrowia Izabela Leszczyna we wrześniu prosiła o kolejne 3 mld zł i sprawa właśnie się rozstrzyga.
Tyle że nawet jeśli te pieniądze przyjdą, może się okazać, że to wciąż za mało. Ze wspomnianej notatki NFZ wynika, że dodatkowe środki, w kwocie 1,6 mld zł, pozwalają opłacić nadwykonania za II kw. 2024 r. Jednak do pokrycia będą jeszcze te z III i IV kwartału. W każdym razie te świadczenia mają być finansowane sukcesywnie w miarę napływania dodatkowych pieniędzy do NFZ, a to mogą być dodatkowe pieniądze od ministra finansów, ale także efekt przeksięgowania wydatków w budżecie ochrony zdrowia, jeśli pojawią się tam oszczędności.
- Rzeczywiście jest tak, że w tym roku do planu finansowego NFZ musieliśmy już dołożyć do finansowania świadczeń 21 miliardów złotych. Co to znaczy? To znaczy niestety, że moi poprzednicy, rząd PiS-u, nie zabezpieczył systemu ochrony zdrowia na rok 2024 - stwierdziła minister Leszczyna w TVP Info.
"Wartość nadwykonań niepokrytych w 2024 r. przeniesiona zostanie do planu na 2025 r. w części związanej z zobowiązaniami z lat ubiegłych" - czytamy w notatce NFZ. Czyli już dziś jest jasne, że nie uda się w tym roku zapłacić za wszelkie nadwykonania. I będzie to jeden z czynników decydujący o tym, ile pieniędzy potrzebne będzie dodatkowo na ochronę zdrowia w przyszłym roku.
Sytuacja za chwilę może mieć poważne konsekwencje. Przyszłoroczna dotacja budżetowa na rzecz NFZ ma wynieść ponad 18 mld zł, natomiast nasi zorientowani w sytuacji rozmówcy zgodnie potwierdzają, że dziura w systemie finansowania służby zdrowia będzie znacząca. Rozmówcy różnią się jedynie w szacunkach. Ci ze strony rządowej przyznają, że mowa o brakujących kilku miliardach złotych i że trwają rozmowy na linii Ministerstwo Zdrowia - Ministerstwo Finansów w zakresie zasypania tej dziury. Z kolei ze strony NFZ słychać, że może to być około 11 mld zł, co jest efektem pieniędzy na podwyżki dla kadry medycznej.
Natomiast zdaniem naszego rozmówcy z kręgów rządowych zwiększony przyszłoroczny budżet NFZ do 195 mld zł powinien pozwolić na sfinansowanie pozostałych wydatków, a to i tak z dwoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, to szacunek przy obecnych zasadach składki zdrowotnej, a nie wiadomo, ile docelowo będzie kosztowała reforma. Zastrzeżenie numer dwa oznacza odsuwanie płatności w nadwykonaniach limitowanych lub wręcz ich nieuregulowanie. MF z kolei ma problem wynikający z procedury nadmiernego deficytu, więc w rozmowach z resortem zdrowia trzyma się za kieszeń.
"Trudno już udawać, że tematu nie ma"
Część z naszych rozmówców przyznaje, że o kłopotach z finansowaniem NFZ wiadomo było już dużo wcześniej i gdyby wcześniej zaczęto je komunikować szpitalom, te być może inaczej rozplanowałyby świadczenia i rozliczanie ich w ramach kontraktu z NFZ.
- Cieszymy się, że temat wszedł na szeroką agendę, bo trudno już udawać, że tematu nie ma - przyznaje nasz rozmówca związany z NFZ. Jak tłumaczy, tzw. ustawa podwyżkowa pochodzi z 2017 r., ale realnie jej skutki odczuwamy od trzech lat.
Gdy skończyły się dodatki covidowe dla lekarzy, bardzo zresztą okazałe, ustawa podwyżkowa je niejako zastąpiła, nawet z lekkim naddatkiem. Chodziło o to, by po COVID-zie kadra medyczna nie odczuła znacznego spadku wynagrodzenia. Dziś jednak nam to mocno ciąży, skumulowany wydatek w ostatnich trzech latach jest rzędu 80 mld zł - wskazuje rozmówca money.pl.
Mechanizm wygląda tak, że corocznie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) przygotowuje rekomendacje dotyczące m.in. skali podwyżek dla kadr medycznych. Składają się na nie trzy warianty: podstawowy, rozszerzony i najwyższy. Corocznie, w lipcu, minister zdrowia podejmuje decyzje, które obowiązują przez kolejnych 12 miesięcy. - Ostatni ministrowie zawsze wybierali najwyższy wariant - tłumaczy jeden z naszych rozmówców.
A różnica jest spora. Np. rok temu AOTMiT w wariancie najmniej kosztownym proponował zmianę wycen skutkującą łączną podwyżką na 7,5 mld zł, podczas gdy finalnie został wybrany wariant najbardziej kosztowny za ponad 15 mld zł. Na te wybory rzutuje polityka. W 2022 r. szef resortu zdrowia nie chciał, żeby kadra medyczna zaliczyła twarde lądowanie po epidemii COVID-19, w trakcie której zarobki wystrzeliły. Kolejny był rokiem wyborczym, a z kolei w tym roku nowa minister nie chciała się okazać gorsza od poprzedników. To powoduje, że efekty tych podwyżek się kumulują.
W publicznej i kuluarowej dyskusji o luce w finansowaniu ochrony zdrowia padają kompletnie rozbieżne liczby, że będzie to od kilku miliardów do nawet 20 mld zł. To efekt tego, że sam system jest nieintuicyjny i trudny do wyjaśnienia. Bo NFZ, jako płatnika, obowiązują limity zawarte w kontraktach i to podstawa do ich rozliczania. Ale szpitale czy przychodnie wykonują też zabiegi ponadlimitowe, czyli tzw. nadwykonania, za które NFZ powinien zapłacić. Często jednak następuje zwłoka lub NFZ w ogóle za nie nie płaci i są one wykonywane niejako na ryzyko placówki.
Oprócz tego są zabiegi nielimitowane, za które NFZ ma obowiązek zapłacić. Jak słyszymy, tylko w tym roku oznacza to sumę o około 11 mld zł wyższą, z czego 3 mld zł to zabiegi nielimitowane, 8,5 mld zł to nadwykonania, z czego 1,7 mld zł to programy lekowe. Za pierwszą i ostatnią pozycję NFZ będzie musiał zapłacić jak najszybciej w miarę możliwości budżetu, ale największą środkową może próbować przesuwać.
Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl
