Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl: Ile pieniędzy na zdrowie zabraknie w przyszłym roku?
Jakub Szulc, wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia: Mam nadzieję, że nie zabraknie.
Może zabraknąć nawet kilkunastu miliardów złotych. Tak mówią w rządzie.
Wszystko zależy od tego, jakie obowiązki NFZ ma realizować i czy będziemy mieli jakiekolwiek zmiany w tych obowiązkach. Dlatego że na sytuację finansową Funduszu wpływa kilka rzeczy. Mamy stronę przychodową, czyli ile pieniędzy spływa ze składki zdrowotnej. Kolejna kwestia dotyczy tego, do jakiej wysokości dotuje NFZ budżet państwa. Mamy wreszcie tzw. ustawę 7 proc., która określa, że co roku wydatki na zdrowie nie mogą być niższe niż określony odsetek PKB odnotowany dwa lata wstecz.
Oczywiście mamy też obowiązki, które są na NFZ nałożone. Niemniej muszę w tym miejscu podkreślić, że NFZ na bieżąco realizuje wszystkie płatności, które wynikają z kwot zobowiązania w umowach. To trochę umyka, a jest istotne z punktu widzenia pacjentów i placówek medycznych.
Dalsza część artykułu pod materiałem wideo
Chociażby finansowanie świadczeń nielimitowanych. To duża pozycja w wydatkach NFZ?
Tutaj są różne tytuły, które mają różne podstawy. Są takie, które znajdują wprost odzwierciedlenie w ustawie, jak np. leczenie onkologiczne czy leczenie dzieci poniżej 18. roku życia. Są takie, które mają podstawę wynikającą z rozporządzeń ministra zdrowia, czy takie, których podstawą jest zarządzenie prezesa NFZ - choćby nielimitowane świadczenia w opiece specjalistycznej.
Natomiast oprócz finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, Fundusz ma jeszcze kilka dodatkowych obowiązków – stosunkowo nowych i z perspektywy planu finansowego bardzo istotnych. To przede wszystkim ustawa o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, na mocy której co roku indeksujemy płace pracowników medycznych do średniego wynagrodzenia w gospodarce. Ta indeksacja znajduje potem odzwierciedlenie w cenie za świadczenia, którą płaci Fundusz.
Kolejna rzecz, która istotnie wpływa na bazę kosztową Funduszu, to przeniesienie do niego części świadczeń, które wcześniej były finansowane z budżetu państwa. Generalnie na realizację zadań, które nie były pokrywane z ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ dostawał dotację celową z budżetu państwa. Od 1 stycznia 2023 roku nie mamy już instytucji dotacji celowej, tylko dotację podmiotową z artykułu 97 ust. 8a ustawy o świadczeniach.
Czyli po prostu dosypywanie.
Po prostu jeden worek, do którego są wrzucane środki dla NFZ. Te dwie pozycje łącznie - tj. ustawowo regulowane wynagrodzenia kadr medycznych i przeniesienie do NFZ części świadczeń z budżetu państwa - to jest minimum 25 mld zł, które corocznie dociążają plan finansowy NFZ. Największa pozycja to rekomendacja Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dotycząca podwyżek w odniesieniu do średniego wynagrodzenia GUS, co oznacza roczny koszt około 15-16 miliardów złotych.
To jak to wygląda na koniec tego roku na liczbach?
Plan - w stosunku do pierwotnego, który został przygotowany w czerwcu, a przyjęty we wrześniu ubiegłego roku - został dotychczas zwiększony na kwotę ponad 21 mld zł i spodziewamy się kolejnych zwiększeń. Na pewno panowie słyszeli o zapotrzebowaniu na pokrycie nadwykonań nielimitowanych za trzeci i czwarty kwartał. To są te pieniądze, o które - mamy nadzieję - plan finansowy zostanie jeszcze zwiększony.
To ile w tej chwili brakuje i w jakich pozycjach, jeżeli chodzi o świadczenia nielimitowane, o nadwykonania zabiegów limitowanych i programów lekowych?
Proszę pamiętać, że nie mówimy wyłącznie o nadwykonaniach, ale także o niedowykonaniach. Trudno powiedzieć ze stuprocentową pewnością, jak te kwoty będą wyglądały do końca roku. Ogólnie biorąc, kwartalnie mamy około 3 mld zł nadwykonań nielimitowanych i 1-1,5 mld zł niedowykonań, czyli netto zawieramy się w kwocie pomiędzy 1,5 mld a 2 mld zł.
Czyli w skali roku to może być brakujących 6-8 mld zł, tak?
Dokładnie tak. Jeśli popatrzymy na pierwsze dwa kwartały 2024 roku, to rozliczenie nadwykonań nielimitowanych za ten okres wymagało dodatkowych środków w wysokości 1,25 mld zł za pierwszy kwartał i 1,4 mld zł za drugi. W tej chwili zaczynamy bilansować umowy za trzeci kwartał, a dane z okresu od października do grudnia będziemy rozliczać już w nowym roku.
A jeśli chodzi o nadwykonania świadczeń limitowanych?
One zazwyczaj były rozliczane tzw. degresją.
To znaczy?
Czyli z reguły nie było pokryte 100 proc. nadwykonań. Przez ostatnie dwa lata mieliśmy sytuację, gdzie NFZ płacił za wszystkie nadwykonania - niezależnie od tego, czy były nielimitowe, czy limitowe. W ponad 20-letniej historii NFZ standardowym zjawiskiem było, że o rozliczeniu nadwykonań limitowych mówiliśmy po zakończeniu roku obrotowego i w zasadzie nigdy nie były one rozliczone w pełnej wysokości, a jedynie w ramach możliwości finansowych poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ.
W rządzie, a nawet w NFZ, słychać opinie, że świadczeniodawcy, czyli placówki medyczne, po latach covidowych przyzwyczaiły się, że na wszystko znajdą się pieniądze. Rzeczywiście tak jest?
Zmieniło się bardzo dużo. Mamy zdecydowanie więcej świadczeń nielimitowanych niż wcześniej. Z jednej strony poszły za tym rozwiązania wzmacniające stronę przychodową, jak ustawa siedem procent czy wzrost dotacji budżetowej. Ale ten wzrost środków w NFZ nie nadąża za wzrostem zobowiązań nakładanych na Fundusz.
Oczekiwania placówek medycznych też się zmieniły. Przez dwa lata COVID-u NFZ płacił wszystko w pełnej wysokości, dlatego zakładano, że teraz też będzie tak samo. NFZ zaczął być instytucją, która w większym stopniu finansuje zasoby systemu - choćby konieczność rekompensowania wzrostu wynagrodzeń personelu medycznego - a nie same świadczenia. Warto jednak postawić pytanie: czy NFZ jest w dalszym ciągu zobowiązany przede wszystkim do kupowania jak największej liczby świadczeń dobrej jakości, czy do finansowania kosztów systemu?
Jednocześnie za tym poszła kolejna zmiana - coraz bardziej związujemy ręce i odbieramy możliwości zarządcze dyrektorom. Jeżeli dyrektor ma na sztywno powiedziane, że jego pracownicy muszą zarabiać tyle i tyle, to pytanie, jaka jest rola samych zarządzających?
A jak wygląda suma nadwykonań limitowanych w tym roku?
Szacujemy, że to będzie kwota około 5 do 7 miliardów złotych.
Czyli jeśli zsumujemy to z nadwykonaniami nielimitowanymi, które wcześniej szacowaliśmy na 6-8 miliardów, to wychodzi nam 11-15 miliardów łącznie. A wiemy też, że nowelizacja budżetu przewiduje na zdrowie nieco ponad 2 mld zł łącznie z przesunięciami w budżecie minister Leszczyny.
Pamiętajmy, że część tych świadczeń już zapłaciliśmy - konkretnie za pierwszy i drugi kwartał.
To żeby się nie zgubić - jak to zestawić z budżetem na przyszły rok?
Tegoroczny plan finansowy NFZ to 188 mld zł, a plan na 2025 rok to 195 mld zł - różnica wynosi więc 7 miliardów. Jak wyglądają koszty w 2025 roku? Mamy 7,9 mld zł kosztów podwyżek z drugiej połowy rekomendacji z 2024 roku, dotyczącej minimalnego wzrostu płac, która będzie działać przez cały 2025 rok. Mogą też dojść dodatkowe koszty, jak finansowanie ubytku składki zdrowotnej od sprzedaży środków trwałych.
Słyszymy szacunki rzędu do 800 mln zł, jeśli chodzi o likwidację składki od sprzedaży środków trwałych, a całe zmiany w składce mają się zamknąć w 4 mld zł. Taką kwotę minister finansów zadeklarował z mównicy sejmowej, więc to chyba jest dla was neutralne.
Ale oprócz wspomnianych 7,9 mld zł skutków podwyżek z 2025 roku od lipca, minister zdrowia ma podjąć kolejną decyzję w sprawie rekomendacji podwyżek w 2025 roku i w pierwszej połowie 2026 roku. Czyli od tego pułapu 7,9 mld zł na drugie półrocze płace pójdą w górę - i to minimum może być 4 mld zł, a maksimum w okolicach 8 mld zł. Podsumowując, mamy 7,9 mld zł plus od 4 do 8 mld zł, czyli różnica to 12-16 mld zł. Jak widać, różnica pomiędzy planami finansowymi NFZ to 7 mld zł, więc niedobór do pokrycia wynosi 5-9 mld zł.
A dotacja z budżetu nie rozwiąże sprawy?
Mówię o całym planie finansowym, który wynosi 195 miliardów. Ten plan uwzględnia już wszystkie składowe, w tym dotację z budżetu i przychody ze składki zdrowotnej. Może pokazać przykład z tego roku: dotacja z budżetu pierwotnie miała wynieść 8,8 mld zł, a już była kilkukrotnie zmieniana. Na koniec to zwiększenie finansowania wyniesie ok. 9 mld zł, czyli już w tym roku budżet przekaże łącznie prawie 18 mld zł - dwa razy więcej niż w pierwotnym założeniu i tyle, ile planowane jest na dotację w przyszłorocznym budżecie.
Czyli z założenia ten budżet jest za niski, skoro jeszcze do tego dojdą kwestie nadwykonań nielimitowanych. A, jak widać, ustawa podwyżkowa zaczyna nas już pomału dobijać. W rządzie słychać, że 90 proc. wzrostu wydatków na zdrowie trafia na wzrost płac.
To prawda, ustawa podwyżkowa generuje znaczne koszty, których pokrycie stanowi istotne wyzwanie.
Część naszych rozmówców mówi, że gros wynagrodzeń to kontrakty, a ustawa dotyczy tylko umów o pracę.
Pytanie, czy powinniśmy finansować tylko wzrost wynagrodzeń z umów o pracę, czy łączny wzrost? Tym bardziej że np. dyrektorzy szpitali boją się, że jeśli nie podniosą także kontraktów, to inni po prostu podkupią im personel. Koszt ustawy o minimalnym wynagrodzeniu to nie tylko koszty umów o pracę, ale całości zatrudnienia.
Pojawiają się też żądania podwyżek od innych grup zawodowych - jeśli jedni dostają, to dlaczego inni nie? Tutaj mamy dwa nurty - z jednej strony dyskusja o bardzo wysokich wynagrodzeniach części personelu medycznego, a z drugiej strony kwestia, czy finansować tylko wzrost wynagrodzeń z umów o pracę, czy także tych kontraktowych.
Pytanie, czy nie przeszliśmy z jednego patologicznego systemu w inny. Wcześniej lekarze pracowali kilkanaście godzin dziennie w różnych placówkach, byli przemęczeni, a teraz część z nich pracuje dużo mniej, a zarabia naprawdę potężne pieniądze, do tego ma gwarancję corocznych podwyżek, a rząd zaczyna z nimi rozmawiać, żeby to zatrzymać.
Oczywiście, pracownicy medyczni mają zagwarantowaną ustawowo indeksację wynagrodzeń do średniej krajowej co roku, więc mogą w lipcu liczyć na podwyżki. Natomiast co do opisu sytuacji, to zgoda. Wdrożenie dodatków covidowych i późniejszy bardzo duży wzrost wynagrodzeń w ochronie zdrowia paradoksalnie przyczynił się do zmniejszenia dostępności. Jeżeli ten sam dochód mogę osiągnąć zdecydowanie mniejszym nakładem pracy, to w pewnym momencie decyduję, żeby pracować mniej.
Dane z posiedzenia Rady NFZ wskazują, że wolumen świadczeń spada lub rośnie niewspółmiernie w stosunku do ich kosztów. Oznacza to, że wykonujemy te same czynności, tylko dużo drożej.
Porównując 2019 rok (ostatni przed COVID-em) z 2024, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wykonamy prawdopodobnie tę samą liczbę świadczeń, ale zapłacimy za nie dokładnie dwa razy więcej. Wzrost kosztów płacowych będzie absolutnie dominujący.
Wygląda na to, że im więcej pieniędzy dolewamy do systemu ochrony zdrowia, tym więcej się przez niego przelewa bez efektów dla pacjenta.
Ustawa o minimalnym wynagrodzeniu spełniła swoje zadanie - nie ma już problemu z niskimi wynagrodzeniami w ochronie zdrowia. Tylko że roczny koszt realizacji tej ustawy to około 15-16 mld zł, a dynamika przypisu składki to około 14 mld zł. Oznacza to, że sama realizacja ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w niektórych zawodach medycznych konsumuje nam w 100 proc. dodatkowe środki uzyskane ze składki zdrowotnej.
To oznacza też, że finansowanie świadczeń jest w długim okresie niezbilansowane - strona kosztowa jest większa niż strona przychodowa. Narodowy Fundusz Zdrowia jest związany ustawą i nie może wydać ani złotówki więcej, niż ma w planie.
Rozumiemy, że każda próba zmiany oznacza protesty w momencie, gdy jest kampania wyborcza?
Dlatego należałoby powiedzieć: wszystkie ręce na pokład, bo na dłuższą metę to się nie zbilansuje.
Ustawa nakładowa o 7 proc. PKB na zdrowie przewiduje, że nakłady na zdrowie mają wzrosnąć do tego odsetka w 2027 roku. Ale już widać, że ten wzrost będzie musiał sfinansować budżet.
Przed ustawą nakładową składka w ówczesnej postaci oznaczała finansowanie zdrowia na poziomie około 4,6 proc. PKB. Po zmianach, w tym w składce dla przedsiębiorców, wynosi około 5,25 proc. PKB. Reszta musi zostać dołożona z budżetu. To pokazuje, że będzie rosła presja na budżet państwa. Tu jest jeszcze kwestia księgowa, bo w tych 7 proc. na zdrowie są nie tylko wydatki na świadczenia, ale także na wszystkie inwestycje czy kształcenie kadr medycznych.
Czyli powinniśmy szukać dodatkowych pieniędzy, a nie uchwalać pomysły, których efektem są ubytki w finansowaniu zdrowia?
Jesteśmy w rzeczywistości, w której łatwo przyjmuje się założenie, że w zdrowiu powinno być finansowane wszystko, bo zdrowie nie ma ceny. Z drugiej przetacza się olbrzymia publiczna dyskusja, o ile obniżyć dochody ze składki. Trudno połączyć w jedno te różne perspektywy.
rozmawiali: Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl
